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新冠感染咳嗽特征及预后调查1.0

      咳嗽是新冠病毒感染最常见的症状之一，严重影响患者的生活质量。为了更好地了解新冠病毒感染的咳嗽等相关临床特征及其预后，为新冠感染咳嗽患者的管理提供更多的依据，我们诚邀您参与本次【新冠感染咳嗽问卷调查】，本次问卷将占用您5分钟的时间进行填写，感谢您的参与！
     我们承诺您填写的信息仅用于科学调查，您的个人信息不会以任何形式发生传播、泄露。
     再次感谢您的配合！祝您早日康复！

                                                                                                                           
                                                                                                       中国咳嗽联盟 
                                                                                                       国家呼吸医学中心
                                                                                                       呼吸疾病国家重点实验室
                                                                                                       2022年12月31日
*
1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄：
*
3.
您的联系方式（移动电话）
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4.
出现新冠症状首日日期：
5.
首次新冠抗原/核酸阳性结果日期
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6.
您是否因新冠前往医院就诊？
是，门诊治疗（包括急诊）
是，住院治疗
否，未至医院就诊
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7.
自患新冠以来，您是否出现过以下症状【最少选择1项】
发烧
咳嗽
乏力
胸闷
鼻塞
流涕
鼻后滴流
咽痛
肌肉/关节酸痛
头痛/头晕
腹泻
结膜炎
嗅/味觉减退
其他以上未提及症状
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8.
您是否在新冠感染期间出现以下严重症状？【最少选择1项】
高热（ ≥39.1℃）
严重咽喉疼痛（吞刀片感）
严重鼻塞（水泥封鼻感）
严重骨骼/肌肉疼痛
剧烈头痛
气促/呼吸困难
无以上症状
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16.
您患新冠期间进行胸部CT/胸片检查的结果如何？
胸部CT/胸片报告显示肺炎
胸部CT/胸片报告未显示肺炎
进行了胸部CT/胸片检查，个人不能判断是否存在肺炎
未进行胸部CT/胸片检查
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17.
您新冠期间是否服用了以下药物？【最少选择1项】
布洛芬/对乙酰氨基酚/双氯芬酸等退热药
青霉素/头孢类/喹诺酮类等抗生素（口服/静脉滴注）
洛匹那韦/利托那韦/利巴韦林等抗病毒药物
右美沙芬/复方甲氧那明/氯雷他定/止咳糖浆等止咳药物
萘甲唑啉/羟甲唑林滴鼻剂等鼻部药物
中医中药/中成药
未服用任何药物
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18.
您既往是否存在以下疾病？【最少选择1项】
慢性阻塞性肺病
支气管哮喘
慢性咳嗽
慢性鼻炎/鼻窦炎
间质性肺病
高血压
糖尿病
冠心病
脑血管疾病
慢性胃病/胃食管反流病
恶性肿瘤
慢性肾病
慢性荨麻疹/过敏性皮肤病
无以上疾病
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19.
您是否有吸烟史？
有，目前正在吸烟（或戒烟不超过半年）
有，但已戒烟超过半年
无，但有被动吸烟（二手烟）
无，从不吸烟
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20.
您是否进行了新冠疫苗接种？
是的，已完成三针
是的，已完成两针
是的，已完成一针
否，未进行接种
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